小儿神经源性肺水肿的概况和发病机制

　　神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryede—ma，NPE)是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统(centralnervoussystem，CNS)其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿&8943；，称中枢性肺水肿。小儿NPE较成人相对少见，许多儿科临床医生对其缺乏认识。NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%～100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)。NPE还为CNS损伤后的肺部感染提供了一个易感环境，直接导致肺内氧弥散障碍，继而引起严重的低氧血症并加重脑的继发性损伤，成为影响患儿预后和导致患儿死亡的重要并发症之一。

　　1874年，Nathnagel首次谈及实验动物中枢神经系统损伤后可出现急性肺水肿。1908年Shana—han通过对11例癫痫发作患者的研究首次报道了NPE。在世界大战和越战期间人们发现NPE与颅脑外伤关系密切，尸检报告的发生率一般在11%～70%之间，其中孤立性颅脑损伤50%，癫痫80%，蛛网膜下腔出血71%，最常见原因为颅脑损伤和脑出血。

　　在小儿NPE可见于开放性和闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、大脑出血、脑炎、癫痫持续状态、颈脊髓损伤等颅内压增高疾病及麻醉剂氯胺酮中毒等。引起小儿手足口病，合并严重中枢神经系统感染而导致NPE者屡有报道，是中枢神经系统感染引起小儿NPE最常见的原因。

　　NPE确切的发病机制目前尚不清楚。公认的引起NPE的理论有冲击伤(blasttheory)和渗透缺陷理论(permeabilitydefecttheory)，但目前普遍为NPE是这两种损伤共同作用的结果。冲击伤理论1975年由Theodore等提出。这一理论认为，中枢神经系统损伤后引起突然的颅内压增高，从而造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，进而全身血管收缩、血流动力学急剧变化；动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从而形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。由于这一理论将血流动力性学说和肺毛细血管通透性学说有机结合在一起，故一些学者认为这可能是NPE发生的最终决定因素。

　　动物实验观察到随着肺动脉压增高，肺水肿明显增加InJ。临床试验观察到NPE患者均出现血流动力学改变，如心输出量下降，肺动脉压升高-1，因而证实了此机制的存在。Colice认为，NPE应分为两型：暴发型即上述的冲击伤循环动力学理论；非暴发型不是突然发病的，时间可达几天，也不像前者那样致命。后者机制不清，可能为颅内损伤不猛烈，导致交感神经持续兴奋，或其他因素持续作用，损伤血气屏障的完整性，引起通透性肺水肿。渗透缺陷理论认为，NPE的发生由交感神经系统介导。正常情况下，肺内a受体(主要为al受体)介导肺微血管和支气管平滑肌收缩，促进肥大细胞释放炎性介质和呼吸道腺体分泌；而8受体介导肺微血管和支气管扩张，抑制炎性介质的释放，促进Il型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质，从而增加肺的顺应性，扩张周围血管，降低心脏负荷，加快肺组织液的清除。

　　NPE过程中，两者在交感神经兴奋时比例失调，a受体兴奋，可能通过以下几种机制介导NPE的血管通透性改变：(1)钙内流，作用于细胞骨架，使细胞收缩，内皮细胞间连接间隙扩大，使血管通透性增加；(2)中性粒细胞趋化作用增加及脱颗粒，ATP无氧酵解，氧代谢过程增强，产生相对过量氧自由基，损害肺组织；(3)内皮素增加；(4)神经肽Y释放。而8受体兴奋，可对抗肺血管渗漏，增加肺液清除。一些动物和临床实验均观察到脑外伤后血浆中去甲肾上腺素及肾上腺素明显上升，肺组织中a受体呈持续高水平，而8受体则进行性下降。

　　另有研究发现颅脑损伤后脑脊液及脑组织液中兴奋性氨基酸含量明显升高，并伴有神经细胞损害和肺水肿。有人认为这是颅脑损伤后兴奋性氨基酸影响了CNS的兴奋状态，启动了引起NPE发生的中枢机制。总之，NPE的发生是一个复杂的病理生理过程，具体发病机制目前还不完全清楚。可能是CNS损伤后，多种生物活性物质以及神经因素通过直接或间接途径，对肺循环血液动力学和血气屏障通透性综合影响的结果。

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