小儿肺炎心衰补液用药浅谈

　　每到冬春季节，常见的小儿支气管肺炎在发病时，除了呼吸道的症状与体征相对明显外，一般性肺炎引起的脱水不太明显，不主张补液以借助液体用药为主，而在肮炎感染严重，引起并发症发展的同时，患儿的脱水程度及其性质就要随时有所改变，必须加以区分进行，据临床观察造成患儿脱水的原因很多，如在病程中，患儿发烧，支气管的喘息有时或伴有呕吐腹泻及精神不安，食欲不振或不能进食，再加上心率增快，循环缺氧，以及病程的延长，又如患儿生长发育欠佳等等，都能直接引起引患儿体内需要热量增加，导致水及电解质的平衡失调，是完全需要考虑补液和适当进行补液的。

　　然而，对于小儿肺炎的液体疗法，按着儿科理论要求，一般炎患儿可经口保持液体入量，不需补液，对不断进食的患儿，可按生理需要进行静脉输液，但总量不宜过多，速度应较慢，婴幼儿总补液量以60—80ml/kg/d为宜，一般选1/4张溶液，速度应控制在5ml/kg/小时以下，如果主要目的在于通过静脉途径滴注药物，则一次量以不超过20mL/kg/d，主要是用10%葡萄糖液，肺炎如伴有重症腹演出现脱水和代谢性酸中毒时，可按消化不良的补液原则处理，但液体总量及电解质液量均应较同等脱水者减少约1/4，输液速度应较慢。

　　但在临床实践中，在抢救治疗肺炎心衰的同时，在加强用药和补液等措施上，就是矛盾对立的过程，这就需要慎重，严格限制补液量，因液体的选择应以高渗溶液为主，更要限制钠盐的补充，这样可防止诱发心衰，所以用量都不宜过多，但在典型病例中，在心衰情况下，越是心衰严重，感染严重，越是矛盾对立，越能造成脱水，不仅需要控制补液，而且更需要加强补液和依靠补液来完成。以通过减慢滴速控制心衰，随时调正药物的用法及用量，不但要求剂量准确，合理对症，更要参照原则，灵活适当，具体掌握用药量。

　　由此，根据小儿肺炎引起的综合病症，有时不但要考虑补液是关键，还要加强肺部的抗炎和纠正心衰更重要，必须合理兼治，又要主次分明，区别对待，如有时为了抗炎，在加大剂量时，可以适当增加液体，以延续抗炎为主，这样可提高疗效，及早控制病情，其次是通过分次分别给药，可降低药物配伍的浓度，合乎用药常规而已，实际患儿根本不需要液体，但这时需特别注意，由于液体量的增加，有可能会加重心脏的负担，有时则又影响不大，因为在输液的过程中，滴速是相当缓慢的，同时又是在强心药的控制之下，补液量虽说是增加了一部分，其次是适当而言，这的患儿的心脏功能是否需要再次纠正，还要慎重考虑强心药的作用时间及其对心脏的效果如何，必要时可在6—8小时之后，再重复给药一次，可用维持量来维持。

　　在控制小儿肺炎心衰常用的强心药物，多以毒毛旋花子甙k或两地兰效果为最佳，因为作用快，毒性较小，适用于急重性心力衰竭的患儿，正常小儿毒毛旋花子甙k的全效量为0.007—0.01mg/kg/次，在给药时，为了保证安全与疗效，认为取最小或中间值比较合适，比如按小儿体重10公斤计算，他的全效量可为0.07—0.1mg而1支毒毛旋花子甙k的含量是0.25mg，如果取中间值1/3支即为0.083mg克，或取最小值1/4支0.063mg，进补一次给完，对于不足用药量，可不用补给，因为部分患儿有时对强心药物的作用敏感性很强，小剂量就可以达到高效能作用，特别对新生儿，未成熟儿同其肝肾功能尚不完善，所以对洋地黄的耐受性也不一样，必须要因人而异，灵活掌握。同时还要注意酌情补钾忌钙以预防和减轻洋地黄中毒的发生等。实际通过以上给药效果都很好，随后经复查患儿的心衰指证，可逐渐地得到明显改善，绝大多数患儿在随着病因的去除，心衰可持续稳定，否则还在认真考虑，是否由于患儿的其它并发症并没有解除的缘故。这时需要重新去认症，除加强对因台治疗之外，还要着重考虑对症用药，从中可进补给预适当的利尿，镇静，扩张支气管和补给足够的能量含剂及吸氧措施等，来充分弥补强心药的不足，以共同发挥作用，这样可持续减轻患儿的心脏负担和增强患儿的机体抵抗力，最终为挽救患儿的生命而带来希望。

　　又为有时为了补液，即可以连续抗炎和并用一引起辅助治疗等，又以综合措施为主，同时更要考虑，此时由于抗生素剂量的加大，患儿是否能接受得了，会不会带来严重危险等，这只是其中的一个方面，但是如果患儿全身中毒症状持续严重，经过综合性治疗仍然不见好转，根据反复论证，此时是由于患儿肺部的感染居占首位，如不加强抗炎，就要延误治疗等，但是在抗生素的选择上，如何组合合理并有效，①要借助理论根据，②要靠临床实践来验证，如：较则重选用头孢类药物再与中药制剂，双黄连及抗病毒抑制剂，三氮唑核苷注射液相联合使用，可以增加疗效，因此组药物主要用于耐青霉素全葡菌及敏感性革兰氏阴性杆菌所致的感染，也可用于病毒所引起的各种疾病，再因副作用也较小，除头孢类药物对肝肾功能不全者慎用外，而次见于胃肠道反应。临床上虽说与青霉素钠有交叉过敏性，但致过敏反应者甚少，不过在用药时，为了避免过敏反应的发生，必须先作青霉素钠的敏感试验，并要询问家长，了解患儿是否有对青霉素及头孢类用药过敏史，如无或皮试阴性者，才方可使用。

　　所在在临床对症和加强抗炎过程中，选用头孢类药物，主要表现在用时放心，疗效较肯定，不仅是治疗小儿重症呼吸道感染的首选药物，同时也是治疗其它重症感染的主要药物。就拿治疗小儿重症肺炎来说，例：头孢唑啉钠，在必要时，可用至100—200mg/kg/d，双黄连2—4mg/kg/d，三氮唑核苷15—30mg/kg/d，如果患儿同时伴有发烧、哮喘的及因肺炎而引起的并发症发展的同时，还可适当选用激素类药物相并用，其抗类效果和缓解全身中毒症状会更好，但要慎用，不宜长期应用，在一开始，是为了积极控制病情，可用大剂量，待患儿好转时，可保持治疗量，最后患儿接近恢复期，可用小剂量逐渐去停用，既要保证患儿的用药安全，又要达到治疗目的，将药物共同溶解在10%葡萄糖和生理盐水配制成4∶1或5∶1溶液中，因为重症肺炎患儿，大部分为等渗性脱水，按要求要适当控制输液量，液体的成份和输液速度，为不增加心脏负担，滴数应控制在8—12滴/mm，同时可随着患无儿液体量的需要和病情的不同进展，进补一日一次抗炎或一日二次抗炎，有时在极特殊情况下，还可保留血管连续给药，去实现全天用药计划和持续缓解全身中毒症状等。

　　综上所述，多年来在诊治抢救小儿肺炎心衰及合并脱水时，都采用了静脉补液给药的办法，可使许多危重患儿及时地得到了医治和挽救，如不采取静脉补液给药来抢救患儿用药就要受到限制，治疗就要失去原则，矛盾就得不到缓解，抢救就难以保证，而通过静脉补液给药，抢救患儿是最有效的，不仅能为患儿输送营养，增加抗病的能力，亦可使药物作用快，用药全面合理、剂量充分、抢救及时。

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