早产儿护理的老题新解

　　早产儿在活产婴儿中的发生率为5.6%，美国为7.1%至17.9%不等。国内报道早产儿死亡率为12.7%～20.8%。随着医疗护理技术的提高，早产婴儿的存活率已有所提高，但其日后的生活质量和社会适应能力较正常足月儿差。为此，人们开始关注早产儿发育性照顾的问题。自20世纪90年代起，发达国家的医务人员已开始对早产儿发育性照顾进行研究，并作了相关报道。现将国内外早产儿的护理进展综述如下。

　　布置合理环境

　　●保持适宜的环境温度

　　由于早产儿体温调节中枢发育不成熟，皮下脂肪少，体表面积相对较大，产热不足，散热增加，导致早产儿体温易随环境温度变化而变化。适中的环境温度能使早产儿维持理想的体温，早产儿室的温度一般应保持在24℃～26℃，相对湿度在55%～65%，并应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施。早产儿的中性温度(是指能保持早产儿正常体温，而新陈代谢率最低、耗氧量最少的一种最适宜的环境温度)一般在32℃～36℃之间，体重越轻者，周围环境应越接近早产儿体温。因此，早产儿往往需要置于暖箱中保暖，体重1001～1500g者，箱温应在32℃～34℃；体重〈1000g者，箱温应在34℃～36℃。

　　●减少噪音的刺激

　　噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用，可引起呼吸暂停，心动过缓，心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动，还可带来长期的后遗症，如听力缺失和注意力缺陷多动症等。国外调查资料显示，在nicu中声音的水平在50～90分贝，最高可达120分贝，远远超过1994年美国环保署(epa)推荐的白天45分贝，晚上35分贝的指数。因此，护理人员应尽力营造一个安静的环境，如说话轻柔，尤其在靠近早产儿时要降低音量，最好不在早产儿暖箱或床旁说话；走动轻柔、避免穿响底鞋；监护仪及电话声音设定于最小音量，及时回应监护仪的报警；不要用力摔碰暖箱门，避免敲击暖箱等。

　　●减少光线的刺激

　　光线对早产儿脑部发育有很大影响，光线刺激可使早产儿视网膜病变发生率增高，生长发育缓慢，持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。然而，大多数新生儿病房都采用持续的、高强度荧光照明。因此，必须采取措施，减少光线对早产儿的刺激，如拉上窗帘以避免太阳光照射，降低室内光线，暖箱上使用遮光罩，营造一个类似子宫内的幽暗环境。24小时内至少应保证1小时的昏暗照明，以保证宝宝的睡眠。

　　●减少疼痛的刺激

　　疼痛对新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响，应引起临床重视，并给予相应的干预措施，包括：护理时尽量减少操作；在执行侵入性治疗如打针、抽血或吸痰的操作时，应给予肢体支持(一手握住婴儿的双膝将双腿靠近躯体，另一手掌轻压上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲体位；尽量减少对肢体的捆绑；在去除胶布、电极等粘贴物时应使用去除剂以减轻不适感；抚触、非营养性吸吮(安慰奶嘴)也能减轻疼痛感；必要时使用止痛剂。

　　合理喂养

　　人类大脑发育最快的时期是从妊娠3个月到生后18个月，快速增长的大部分时间在生后。大脑快速增长的时期很容易受营养的影响，可能导致智力及运动功能的长期损害。有人在尸检中发现，重度营养不良儿的脑细胞较正常儿减少15%～20%，体重〈2000g的营养不良早产儿脑细胞则较正常减少60%，表明营养不良对早产儿极易造成损伤。1997年美国儿科学会表示，早产儿营养的主要目标应该是“支持接近于宫内生长率的最佳饮食，而不给生长发育中的新陈代谢和排泄系统增加压力”。三大营养物质提供热能比例为：碳水化合物40%～45%，脂肪40%～45%，蛋白质15%。母乳喂养是早产儿的重要营养来源，它能有效降低早产儿坏死性小肠结肠炎(nec)的发生率。然而，单纯母乳不能满足早产儿快速生长发育的需要，还需加上一定的热能、蛋白质、维生素和微量元素。在国外一些医院里，一般使用特殊加工的人奶、早产儿配方奶或者经过比例配制的三大营养物质来满足母乳喂养的不足。早产儿的住院周期已缩短，出院时早产儿仍然很幼小。因此，国外已有人开始关注如何为出院早产儿提供安全合理的营养，但目前开展的研究还远远不够，有待进一步探索。

　　保持舒适体位

　　舒适的体位能促进早产儿自我安抚和自我行为控制，有利于早产儿神经行为的发展。在安置早产儿体位时主要注意以下几点：(1)促进屈曲体位：用毛巾或床单制作早产儿的卧具，使其脚能触及衣物，手能触及毛巾床单，能感觉边际，有安全感；另外，包裹婴儿时要确定婴儿的手能触及面部，以利头手互动。(2)头颅塑形：使用水枕，可避免早产儿中常见的双侧头部平坦，因头部平坦可造成持久的体格及心理社会适应困难。(3)国外有资料报道俯卧位可以减少早产呼吸暂停的发作和周期性呼吸，改善早产儿潮气量及动态肺顺应性，降低气道阻力。俯卧位对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用，但俯卧位时容易将口鼻俯于床面，引起窒息和猝死，且与传统的护理和监护方法不同，因此其临床利弊有待研究。

　　促进亲子关系建立

　　婴儿在抚育过程中有被触摸、拥抱及关注的需要。亲子之间亲密的接触对于父母和婴儿都十分重要，尤其是出生后数周内亲子间互动，对于日后亲子关系建立有深远的影响。母子间的亲密感主要通过亲密行为表现出来，包括：触摸、亲吻、拥抱、面对面注视。护理人员必须了解亲子之间亲密感的重要性，并设法提供促进亲子关系建立的途径，鼓励亲密行为的表达，如鼓励母亲采用“袋鼠式喂养”方式，鼓励父母参与婴儿的护理活动。

　　对父母的心理支持

　　父母往往认为早产儿易于出现各种健康问题，而产生较重的心理负担。国外有人经过一年有目的的观察，结果表明，那些较易患病的早产儿都有一个失望、悲观和生活满意度较低的母亲。医务工作者应该给早产儿母亲更多的支持，可以通过开设网上和电话咨询，定期举办早产儿健康讲座，或制定宣传小册子等途径来为早产儿父母提供一些方便快捷的医疗资源，从而减轻他们的心理负担。医务人员不仅要重视早产儿出院后对其父母的心理问题进行护理干预，还要在早产儿住院期间为他们提供一些有益的帮助，如允许父母每天1～2次进入nicu参与护理他们的婴儿。这种护理方式在发达国家已广泛实施，而国内目前只允许病情危重的新生儿的父母入内探视。

　　此外，预防感染和加强呼吸道的管理也是早产儿管理的重要内容。

　　总之，早产儿是一个极其脆弱的群体，医务人员为其提供良好的医疗护理，对提高早产儿存活率及日后的生活质量有着重要意义。

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