妈妈们须掌握的呕吐病因学(2)

　　（2）管腔外性由食管外先天性疾患致食管受压，通畅受骗上当阻。进食后出现吞咽踌躇现象，尤其在进食固体食物时吞咽困难明显。此时可有呕吐、误吸或窒息。可见于先天性血管环包绕食管的病例。临床少见。

　　3.后天性食管疾病：1）食管炎症和狭窄由于多种先天性和后天性疾病，如胃食管反流、贲门失弛缓症、肺炎、猩红热、白喉、幽门螺杆菌感染、哮喘等致病儿反复呕吐、胃酸刺激食物粘膜致炎症、溃疡和狭窄。出现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家用碱水、蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱等腐蚀性液体，致急性食物粘膜或/和肌层损伤，引起炎症、穿孔或形成狭窄。

　　2）食管异物如钱币、别针、鱼刺、瓜子、花生、豆类、枣核、塑料玩具等。轻者可致唾液多、下咽不畅和呕吐：重者可引起胸骨后烧灼感和疼痛，甚至穿孔、脓肿形成、破溃后可成食管瘘。在年幼儿还可因异物向前压迫气管而呼吸困难。

　　3）食管后脓肿病因有咽后壁脓肿向下延伸、各种原因引起的食管穿孔，继发脓肿、纵膈淋巴脓肿、气管切开套管压迫性溃疡及脊柱结核性脓疡等。因压迫梗阻、吞咽困难或疼痛而反胃和呕吐。还有报告因局部气管支气管淋巴结炎症后遗粘连，致食管局部扩张，假性憩室形成，食物潴留。粘膜炎性改变，引起反胃。

　　4）外伤食管外伤除异物的原因以外，多属医源性，如内镜检查和注射治疗食管静脉曲张时误伤、插胃肠减压管或人工通气时等。此时呕吐物往往呈血性。根据病史、X线造影及照片不难诊断。食管闭锁行食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫状液体时，常表示吻合口瘘、病儿口腔也可有泡沫状粘液反流。

　　5）反刍国内文献少见报道。多见于3-4个月婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他们抬头，伸舌和下颌，节律性地咀嚼和吞咽直到出现反流。此时有的食物溢出口外，有的则被咽下。婴儿的情绪好并显得机敏。家长常以呕吐或体重不增为主诉。有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐、压抑或无法介入时，智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍。此时，护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护时可以恢复。

　　6）其他当腹腔内压力因肿物、腹水、器官增大及呼吸困难吞气致肠胀气而升高时，膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生儿麻醉撤离后均可能出现反流或反胃。

　　（二）呕吐

　　是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出。常伴有噁心并有强力的腹肌收缩。

　　引起呕吐的众多病因又可分为梗阻性、反应性和中枢性三大类。前者常为外科性原因，后二者多由内科疾病引起。

　　1.梗阻性呕吐可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。

　　1）先天性消化道畸形包括管腔内闭锁、狭窄或管壁发育不良或管外压迫。在新生儿，这是外科性呕吐的最主要病种。消化道自上而下有食物闭锁、胃扭转、幽门痉挛、幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜、十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺、肠旋转不良、空回肠闭锁或狭窄、肠无神经节症（巨结肠）、巨结肠炎缘病、直肠肛门畸形（包括肛门闭锁或狭窄及有时合并的直肠泌尿系瘘、直肠阴道瘘、直肠前庭瘘、一穴肛等）及消化道重复畸形等。此外，小左结肠综合征、巨膀胱细小结肠肠蠕动不良综合征少见。还有胃壁肌肉发育不良合并胃穿孔、胎粪阻塞综合征、胎粪性腹膜炎临床上不太少见。胎粪性肠梗阻在我国各民族均罕见。

　　肠壁外压迫可由先天性十二指肠、空回肠前异常纤维膜或索带、胎粪性腹膜炎后遗粘连、十二指肠前门静脉、肠系膜裂孔疝、嵌顿腹股沟斜疝或横膈疝等病引起。食管裂孔疝也属于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而呕吐。

　　2）后天性消化道疾病所致如肠管或腹腔炎症后遗粘连、婴儿常见的急性肠套叠（回盲、回结或回回型等）、胃肠道异物（毛发团、胃结石等）及少见的乙状结肠扭转早产婴可见乳凝块肠梗阻。幼儿可因便秘而引起腹痛和呕吐，伴有尿潴留。蛔虫性肠梗阻和肠扭转则只是由于大中城市内化肥的普遍应用才变得少见。

　　由于肠梗阻的病因不同、病程不一（急性或慢性）、性质各异（完全性、不完全性或突发性）及病变位置有别（高位、中位或低位），所以呕吐发生的时间、性质、内容、颜色及量等临床表现有明显差异，其中病因与年龄的关系紧密。

　　2.反射性呕吐多由胃肠道受生物、物理或化学性刺激引起，有时为多种因素混合造成。

　　1.内科性

　　（1）吞咽综合征新生儿在产程中吞咽羊水、母血、胎粪等引起。生后即吐，多在1～2天自愈。

　　（2）婴幼儿呼吸道感染时鼻咽部粘液引起张口反射，或偶见水肿的悬雍垂或手指入嘴引起。

　　（3）小儿的呼吸和消化道病毒、细菌、甚至支原体和真菌感染是极为常见的病因。各年龄组的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他传染病如百日咳时都可因严重咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐。消化不良、急性胃肠炎、感染性腹泻、病毒性肝炎等消化道疾患及新生儿和早产婴的坏死性小肠结肠炎时呕吐症状更为常见，甚至以此为主诉就诊。新生儿破伤风时可拒乳呕吐。

　　（4）过敏性疾患如添加麸类食物、过敏性紫瘢时肠痉挛引起。

　　（5）消化性溃疡常见幽门螺杆菌感染时。晚期因溃疡瘢痕引起幽门梗阻可致明显呕吐。

　　（6）食物、药物及化学中毒锅、吐根、洋地黄、茶碱、水杨酸盐、麻醉药撤除时、碘制剂、芥末、扁豆及腐肉中毒等。给婴幼儿喂药时也要造成呕吐。

　　（7）代谢及内分泌疾患如肾上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮尿症、果糖血症、遗传性酪氨酸血症、半乳糖血症等。

　　2.外科性

　　（1）消化道器官炎症、穿孔及腹膜炎如胃或十二指肠溃疡或外伤、肿瘤引起穿孔、急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎。

　　（2）缺血性肠炎可由血管病变或血流量不足引起。如肠系膜上动脉综合征、各种原因所致的肠扭转（新生儿或小婴儿的肠旋转不良合并中肠扭转、蛔虫性肠梗阻扭转、肠系膜裂孔疝时肠扭转等）和低血容量休克时胃和肠管肌层痉挛而致腹痛、噁心和呕吐。

　　（3）消化道器官出血如急、慢性溃疡出血、食管静脉曲张破裂、血管瘤或血管畸形引起的中、大量出血。

　　3）泌尿生殖系疾病如急性肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症、肾积水、泌尿系结石；女孩的卵巢囊肿扭转，年长女孩的痛经等。

　　4）耳鼻喉科及眼科疾病中耳炎伴迷路炎、晕动症、梅尼埃病等。青光眼时伴头痛和呕吐。

　　5）其他如胃轻瘫综合征，为特发性胃神经肌肉病变，原因不明，可见于糖尿病、结缔组织病、尿毒症时。餐后上腹不适、间歇噁心、迟发呕吐、胃排空延缓。慢性假性肠麻痹（慢性假性肠梗阻）的病因有多种学说，亦为肌肉或/和神经异常的疾病。腹胀和呕吐以外可并发腹泻或便秘。有报告见于甲状腺功能低下、硬皮病、淀粉样变性、唐氏综合征及巨细胞病毒感染时。反射性呕吐亦见于肿瘤病儿放疗和化疗期。

　　3.中枢性呕吐

　　1）中枢神经系疾患占中枢性呕吐的绝大多数。它可由颅内压增高（脑水肿、脑肿瘤、动脉瘤、日晒等）、炎症（脑炎、脑脊髓膜炎、脑脓肿、硬膜下积液）、颅脑损伤（颅内出血、硬膜下血肿、脑栓裂伤、脑缺氧、脑脊膜膨出等手术后）及中毒性脑病（肺炎黄子孙、中毒性肠炎、败血症）等疾病引起。

　　2）其他铅中毒、低血糖、高山病、学校或家庭矛盾致精神性呕吐、周期性呕吐、神经性厌食、善饥症及植物神经功能障碍（肠痉挛、阵发性心动过速）等均可致吐。

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