多胎妊娠的营养管理
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近年来，国内关于单胎妊娠营养研究较多，但多胎妊娠营养研究少，两者既有相似性，也存在差异性，本文重点讨论多胎妊娠的孕期营养管理。
1多胎妊娠的营养需求
1.1能量多胎妊娠较单胎妊娠能量储备及需求均增大，因此需要摄入更多的能量才能满足孕期的需要，达到适宜的体重增长，保证胎儿正常的生长发育。应根据孕妇的年龄、体重指数、职业性质以及劳动的情况给予不同的热量供给，在对双胎及三胎妊娠进行的饮食治疗研究中发现，每日的饮食中蛋白质、碳水化合物、脂肪的比例各占40％、30％、30％较为适宜。
1.2微量元素及维生素微量元素和维生素对胎儿生长发育的影响近年来逐渐受到重视，此类物质对孕妇的正常代谢、胎儿的生长发育及免疫功能、机体健康状况的维持等均起着至关重要的作用，某些微量元素的缺乏会直接影响妊娠结局及母儿健康，维生素的减少也会对理想的出生体重和新生儿总体健康水平造成不良影响。正常饮食情况下，妊娠期微量元素的真正缺乏是不常见的，只有孕前体内矿物质储备不足，妊娠后又供给不足才会出现缺乏。
在多胎妊娠中，妊娠不良结局(流产、畸形、死胎、宫内生长受限、胎膜早破、早产等)除与遗传、子宫胎盘功能、内分泌、感染以及免疫因素有关外，还与微量元素和维生素有关。母血中的必需营养元素与胎盘、脐血和胎儿肝脏中这些元素的含量有良好的相关性，缺乏或过多均有害。
因此，孕期要严格注意补充的量，应当在孕前和孕期适量补充一些必需的营养元素，及时给予合理的膳食指导和建议以避免孕妇体内由于必需的营养元素缺乏而引起的不良妊娠结局。在诸多维生素中，值得一提的是孕期补充叶酸以降低胎儿神经管缺陷(neuraltubedefect，NTD)的发生率，多胎妊娠补充叶酸时，应在妊娠的中晚期加大补充剂量，达到孕早期的2倍(0.8mg)。
2多胎妊娠并发症的营养管理
多胎妊娠时多个胎儿同居母亲子宫内，分享着狭窄的活动空间和有限的来自母亲的营养资源，在围生期出现的并发症及合并症的种类涵盖了大多数产科合并症，发生率也显著高于单胎妊娠。
2.1妊娠剧吐及孕期消化道症状妊娠剧吐是一种产科与内科交叉的疾病，大多认为与血HCG增高密切相关。多胎妊娠时孕妇血HCG值显著增高，因此剧吐发生率高且症状往往较单胎妊娠严重。由于其病因不明，加之妊娠早期用药的顾虑，临床上主要采用对症支持治疗。病情严重的患者应住院予以支持治疗。锁骨下中心静脉穿刺置管的肠外营养及鼻肠管和鼻胃管置管的肠内营养治疗疗效较好，但两种方式患者的接受度均欠佳，且锁骨下中心静脉穿刺有导致感染可能。脂肪乳和白蛋白进行外周静脉营养治疗妊娠剧吐，患者接受度高且使用安全，并发症及不良反应少，症状缓解率、缓解时间、尿酮体转阴时间明显早于不用或使用常规补液、单纯补充能量合剂、复方氨基酸者，值得在临床推广。
多胎妊娠的妇女由于增大的子宫底部上升，压迫到胃部附近，影响了胃肠蠕动或有少量的胃酸反流进入食管，通常比单胎妊娠孕妇更频繁地感到胃灼痛。为减轻这些不适症状，应减轻胃肠的负担，维持少食多餐，避免睡前不进食，少吃刺激性食物。
2.2贫血多胎妊娠孕妇需要供给多个胎儿生长发育的营养，更容易出现缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。另外，多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50％~60％，较单胎妊娠增加10％，致使血浆稀释更明显，血红蛋白和红细胞压积降低，贫血程度更严重。双胎、三胎及四胎以上妊娠孕妇贫血发生率分别为4O％、70％、75％以上。孕妇贫血可能导致胎儿水肿、宫内缺氧、胎儿死亡、早产和低出生体重等。有人研究8684名英国牛津地区的孕妇，发现47％的孕妇患有缺铁性贫血，为了对胎儿缺氧进行代偿，胎盘会发生适应性增大，导致胎盘的重量和胎盘与胎儿的重量之比增加，婴儿成年后患高血压的危险性也增加J。多胎妊娠一经确诊，应嘱尽早补充铁剂、叶酸以及多种维生素，增加蛋白质的摄入量。除了多食用富含铁质的食物外，美国妇产科医师学会推荐在妊娠12周后，每天补充铁剂30mg。贫血严重者应住院治疗，少量多次输血可短时间纠正贫血。
2.3妊娠期高血压疾病多胎妊娠尤其是初产妇，妊娠期高血压疾病的发生率较单胎妊娠高，发生时间更早，并发症如胎盘早剥、肺水肿、心衰亦更多见，往往不易控制。单胎、双胎及三胎妊娠该病的发生率分别为6％~8％、6％~37％、5％~46％。与单胎妊娠相比，发生妊娠期高血压疾病、子痫前期及子痫的相对危险度分别为1.2~2.7、2.8~4.4、3.4～5.1。
妊娠期高血压疾病患者存在血脂、脂蛋白代谢异常，有学者提出孕妇体内甘油三酯浓度的升高和发生子痫前期的风险呈显著正相关，但目前没有资料证明妊娠期限制体重增长能降低妊娠期高血压疾病的发病率，而妊娠晚期体重减轻对母婴不利，因此，尚无必要在妊娠晚期限制体重。近年来，妊娠期高血压疾病已不再主张严格限制钠盐摄人，只有当水肿显著或发展较快，血压较高时才适当限制钠盐摄入，每日<7g，并增加维生素C和维生素E的补充，一旦症状好转，便可逐渐恢复正常摄人量。诸多研究证实妊娠期补钙可有效预防妊娠期高血压疾病的发生。国外有研究证实孕期补充钙剂的益处远远超过对孕妇本身，通过测量孕期接受钙剂补充的母亲所生产的儿童(<7岁)的血压，发现他们的收缩压比孕期未补充钙剂的母亲生产的小孩低，差异有统计学意义。
近年来，越来越多的学者更多的关注此病与孕期生活方式、饮食习惯的关系，Et本的营养学家甚至用控制饮食来治疗子痫前期，不用任何药物，仅仅通过单纯地将每日食物摄人的热量控制在4184～6276kJ左右，就可以将患者的血压降低至正常，使蛋白尿消失。在产前门诊应做好健康宣教，注意指导孕妇饮食，建议多摄入富含蛋白质、维生素、铁、钙、硒和其它微量元素的食物，纠正不良的生活方式及饮食习惯，积极预防此病的发生。
2.4胎儿生长受限、早产和低出生体重儿虽然多胎妊娠的胎儿只占了所有活胎产的3％，但是在早产、早早产(<34孕周)，低出生体重儿、极低出生体重儿中却占有相当的与之不相称的比例。由于多胎妊娠时子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时，宫腔内压力增高，易发生胎膜早破，常不能维持到足月，其发生率随着胎儿数目的增加而上升，占20％的单绒毛膜双胎更是早产的危险因素。
据资料显示，单胎出生的平均体重为3332g，平均分娩孕周为38.8周，双胎为2347g，35.3周；三胎为1687g，32.2周；四胎为1309g，29.9周，五胎则降至1105g，28.5周。由此可见，围生儿体重及分娩孕周与胎儿的数目呈负相关。
胎儿生长受限(FGR)是多胎妊娠常见的并发症，大多数的研究认为在妊娠中期以后，由于胎盘的因素，多胎胎儿的生长速度会下降。对多胎妊娠发生FGR要早发现，早治疗，指导营养，纠正贫血，降低低出生体重儿的发生率。治疗可应用平滑肌松弛剂，提高胎盘灌流量，增加胎儿供血供氧量，同时经肠内外补充足够的热量和蛋白质及多种维生素及微量元素，促进胎儿生长。由于孕妇营养水平与FGR的发生关系密切，Kulvanitchaiyanunt等通过绘制孕妇营养水平曲线图来预测FGR和低出生体重儿的发生，具有较高的敏感度和特异度。
建议以孕期增重指数[BWGI=孕期增重(kg)／身高(m)]来反映孕妇营养状况，结果较单纯的孕期体重增加更为客观和全面。目前认为双胎妊娠，双胎整个孕期体重增加应控制在15.8～20.4kg之间，三胎妊娠的孕期增加体重约为22.7kg。孕中、后期每周增重0.7kg为宜，可减少早产和低出生体重儿的机会，超过此界限，胎儿体重并不增加，却可导致产妇产后肥胖。
2.5妊娠期糖代谢异常妊娠期糖代谢异常(GIGT)是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠期糖耐量受损(GIGT)。目前尚没有充分的证据支持多胎妊娠的孕妇更容易发生妊娠期糖代谢异常，但该病的发生主要与生活方式，特别是饮食方式有密切的关系。多胎妊娠的孕妇为了满足胎儿生长的需要，饮食往往缺乏科学性和规律性，易发生糖代谢紊乱。另外不容忽视的是在多胎妊娠中占相当比例的ART孕妇普遍年龄较大，胰岛细胞功能减退或胰岛素抵抗增加，妊娠期糖代谢异常的发生率增高。Dornhorst等发现，与年龄小于25岁的孕妇比较，25—35岁者发生妊娠期糖尿病的危险性增加2.9倍，大于35岁者则增加5.2倍。不孕史被认为是与妊娠期糖尿病有关的独立危险因素，其妊娠期糖尿病危险性为无不孕史者的1.64倍，但可能只限于某些不孕类型，如多囊卵巢综合征。
临床上大约80％的GDM孕妇通过合理膳食和运动即可将血糖控制于正常范围，并不需要使用胰岛素，因而GIGT的营养治疗日益受到临床重视。但目前国内外尚缺乏关于妊娠期糖代谢异常患者营养治疗的统一、规范的方案，国内很多医院也仅限于原则性指导的状态。美国糖尿病协会建议尽可能对GDM和妊娠期糖耐量减低的患者提供个体化的医学营养治疗(medicalnutritiontherapy，MNT)并制定饮食处方，密切监测空腹及餐后2h血糖的变化，及时调整饮食内容，使血糖控制在正常或接近正常水平。在分娩以后也要一直保持良好的饮食习惯，控制体重，尽快恢复正常的血糖水平，避免或推迟2型糖尿病的发生。建议妊娠期糖尿病的母亲尽量进行母乳喂养，可以降低婴儿发生2型糖尿病的风险，并推迟发病年龄，减轻发病程度。
2.6妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)和妊娠期急性脂肪肝(AFLP)ICP发病与高雌激素水平有关，多胎妊娠由于胎盘较大，分泌雌激素更多，ICP的发生率是单胎妊娠的5倍，且病情更重，出现症状更早，37周前更容易发生死胎、早产。AFLP是妊娠特发的严重并发症，发病率低但死亡率高。本病好发于多胎妊娠，14.5％的病例都与双胎有关，可能是由于孕妇体内性激素的改变抑制了线粒体脂肪酸氧化，游离脂肪酸和代谢产物的毒性作用导致妊娠急性脂肪肝的发生。Morikawa等研究23例双胎和三胎孕产妇的抗纤维蛋白酶活性、血小板计数和血生化检查，所有病例分娩前抗纤维蛋白酶活性及血小板计数均降低，产后回升，血小板计数下降及凝血活性增高，二者均有使肝酶升高的危险倾向，故更易发生HELLP综合征、AFLP等病。本病一旦确诊，应及早终止妊娠，以减轻肝脏负担。除此之外，支持疗法尤为关键，应严密监测低血糖、凝血障碍及脑病等的发生发展。
ICP和AFLP均可造成妊娠期脂代谢紊乱，对母婴的健康造成不同程度的影响，除及时的内科治疗造成脂代谢紊乱的原发病外，还应根据脂代谢紊乱的情况给予饮食、运动疗法，必要时终止妊娠。
3多胎妊娠孕期营养管理方式
实际工作中，应针对不同的情况采取相应的措施改善多胎妊娠孕妇在孕期的营养平衡状况，根据妊娠早、中、晚期的代谢特点进行膳食指导，使之形成正确的营养需求认知和健康的膳食行为，达到整个妊娠期的营养平衡，才能降低各种孕期的合并症与并发症。
可以采取的方式有：
(1)对门诊就诊孕妇进行个体化的营养指导，较为合理可行的方法是，首先让孕妇详细记录下至少前3d的食谱，然后由产科专科营养师计算每天摄入的总热量，分析饮食结构，了解是否有不平衡的情况存在。根据孕妇和胎儿体重的增加情况，进行饮食调整，增加或减少的热量要以具体食物的形式说明，并给出新的食谱。
(2)举办孕妇学校，把多胎妊娠的孕妇和家属定期组织在一起，以授课的形式讲解妊娠期对各种营养物质的需求和食物来源，制定营养食谱。
